심장 제세동기(ICD) 시술
어떤 환자에게 필요한가?
치명적인 심실성 부정맥을 감지하고 필요하면 전기충격으로 정상 심장 리듬을 회복시키는 삽입형 제세동기(ICD)의 적응증과 실제 시술 과정을 자세하게 알아봅니다.
1. 심장 제세동기란?
여기서 말씀드리는 심장 제세동기는 보통 삽입형 제세동기(ICD, Implantable Cardioverter-Defibrillator) 를 의미합니다.
단순히 심장박동을 빠르게 해주는 심박동기와 달리, 심실빈맥(VT)이나 심실세동(VF)처럼 갑자기 심정지를 일으킬 수 있는 치명적인 부정맥을 감지해 필요하면 전기충격으로 정상 리듬을 회복시키는 장치입니다.
ICD의 가장 중요한 목적은 심장질환 자체를 치료하는 것이 아니라 치명적인 심실성 부정맥이 발생했을 때 급사를 예방하는 것입니다.
2. 어떤 환자에게 제세동기를 넣는가?
가장 중요한 것은 "현재 심장이 약한가?"보다 "치명적인 심실성 부정맥으로 급사할 위험이 얼마나 높은가?"입니다.
① 이미 심정지 또는 위험한 심실성 부정맥을 경험한 환자
- 심실세동(VF)으로 심정지가 발생했다가 소생한 경우
- 혈역학적으로 불안정한 지속성 심실빈맥(VT)을 경험한 경우
- 원인이 교정 가능한 일시적 원인이 아닌 경우
이런 환자는 다시 치명적 부정맥이 발생할 위험 때문에 2차 예방 목적의 ICD를 고려합니다.
② 심부전이 있고 심장 펌프 기능이 크게 떨어진 환자
여기서 매우 중요한 숫자가 좌심실 박출률(LVEF)입니다.
일반적으로 심근경색이나 관상동맥질환에 의한 심부전에서 LVEF ≤35%이면서 적절한 약물치료를 시행했음에도 심장 기능 저하가 지속되고 일정한 증상 조건을 충족하면 급사 예방을 위한 ICD를 고려하는 대표적인 상황에 해당합니다.
③ 심근경색 후 심장 기능이 심하게 떨어진 환자
심근경색을 경험했다고 무조건 제세동기를 삽입하는 것은 아닙니다.
특히 심근경색 직후 일정 기간에는 예방적 ICD를 바로 삽입하지 않는 경우가 많습니다. 심장 기능이 회복될 가능성이 있기 때문입니다.
④ 심근병증 환자
- 비후성 심근병증
- 확장성 심근병증
- 부정맥성 심근병증
- 심장 사르코이드증
- 일부 유전성 심장질환
- 긴 QT 증후군
- 브루가다 증후군
- 일부 선천성 심장질환
이 경우에는 단순히 EF 하나만 보는 것이 아니라 실신, 심실성 부정맥, 심장 MRI의 섬유화, 가족력, 유전적 위험인자 등을 종합하여 판단합니다.
3. 제세동기는 어떻게 생겼나?
쉽게 생각하면 작은 컴퓨터 + 배터리 + 전극선입니다.
가슴 피부 아래에 작은 발전기(generator)를 넣고, 전극선(lead)을 혈관을 통해 심장 안으로 넣습니다.
일반적인 경정맥 ICD는 혈관을 통해 전극선을 심장으로 위치시킵니다.
4. 실제 시술은 어떻게 하나?
많은 분들이 "가슴을 열고 심장에 기계를 붙이는 큰 수술"이라고 생각하시지만, 일반적인 경정맥 ICD 삽입술은 그렇지 않습니다.
대부분 전신마취 없이 국소마취와 진정요법을 이용하여 시행합니다.
① 시술 전 검사
- 심전도
- 심장초음파
- 24시간 또는 장기간 심전도
- 혈액검사
- 관상동맥질환 평가
- 필요하면 심장 MRI
- 필요하면 전기생리학적 검사(EP study)
이러한 검사를 종합하여 ICD가 정말 필요한 환자인지 판단합니다.
② 쇄골 아래 피부를 절개
일반적으로 왼쪽 또는 오른쪽 쇄골 아래쪽에 피부를 절개합니다. 피부 아래에 ICD가 들어갈 공간을 만드는데, 이것을 포켓(pocket)이라고 합니다.
③ 정맥을 통해 전극선을 심장으로 넣습니다
쇄골 아래 정맥 등을 통해 전극선을 넣어 심장 내부로 진행시킵니다. 일반적인 ICD의 경우 전극선은 우심실 쪽에 위치시키는 경우가 많습니다.
④ 전극선의 위치와 기능을 확인
전극선을 심장에 위치시킨 다음 감지 기능, 자극 기능, 전극 저항, 신호의 크기, 심장박동 감지 정확도 등을 확인합니다.
⑤ ICD 본체와 연결
전극선을 쇄골 아래에 만들어 놓은 포켓으로 가져와 ICD 본체에 연결합니다. 이후 장치가 제대로 작동하는지 확인합니다.
⑥ 피부를 봉합
ICD 본체를 피부 아래에 넣고 절개 부위를 봉합합니다. 전체 시술 시간은 환자의 상태와 장치 종류에 따라 달라질 수 있습니다.
5. ICD가 심실빈맥을 발견하면 어떻게 하나?
이것이 제세동기의 핵심입니다.
첫 번째 치료 — ATP
가능한 경우 ATP(항빈맥 조율, Anti-Tachycardia Pacing)라는 방법을 사용합니다.
심장에 빠른 전기 자극을 주어 심실빈맥의 회로를 끊는 방법입니다. 이 치료는 환자가 충격을 거의 느끼지 못할 수도 있습니다.
그래도 부정맥이 계속되면
ICD가 전기충격(defibrillation shock)을 시행합니다.
6. 심박동기와 ICD는 무엇이 다른가?
| 구분 | 심박동기(Pacemaker) | ICD |
|---|---|---|
| 주된 목적 | 너무 느린 맥박 치료 | 치명적 심실성 부정맥 치료 |
| 서맥 | 매우 중요 | 일부 ICD에서 가능 |
| 심실빈맥 | 일반적으로 치료 목적 아님 | 치료 가능 |
| 심실세동 | 치료하지 않음 | 전기충격으로 치료 |
| 급사 예방 | 주된 목적 아님 | 핵심 목적 |
| 전기충격 | 일반적으로 없음 | 필요하면 시행 |
심박동기 = 심장이 너무 느릴 때
ICD = 심장이 위험할 정도로 빠르게 뛰어 급사할 위험이 있을 때
7. CRT-D라는 장치도 있습니다
심부전 환자 중에는 단순히 심장이 약한 것뿐 아니라 좌우 심실의 수축 타이밍이 서로 맞지 않는 경우가 있습니다.
이때 양쪽 심실의 수축을 맞춰 심장 기능을 개선시키는 치료가 CRT(심장재동기화치료)입니다.
따라서 심부전 환자에서는 "ICD가 필요한가?"와 함께 "CRT가 필요한가?"를 같이 평가하는 경우가 많습니다.
8. 시술 후 가장 중요한 합병증
초기에 발생할 수 있는 문제
- 출혈
- 혈종
- 감염
- 전극선 위치 이상
- 기흉
- 혈관 손상
- 드물게 심장 천공
장기적으로 발생할 수 있는 문제
- 전극선 문제
- 배터리 소모
- 장치 감염
- 부적절한 전기충격
- 적절한 전기충격 반복
- 장치 교체 필요
치명적인 심실빈맥이 아닌데 ICD가 잘못 판단하여 충격을 주는 경우가 있을 수 있습니다. 따라서 장치 설정과 정기적인 추적검사가 중요합니다.
9. ICD가 있다고 해서 심장질환이 치료되는 것은 아닙니다
이 부분은 꼭 강조할 필요가 있습니다.
심부전 자체를 치료하는 장치가 아닙니다.
관상동맥을 뚫어주는 장치도 아닙니다.
심장근육을 정상으로 만들어주는 장치도 아닙니다.
ICD의 가장 중요한 역할은 치명적인 심실성 부정맥이 발생했을 때 환자가 갑자기 사망하지 않도록 감시하고 치료하는 것 입니다.
따라서 ICD를 넣은 뒤에도 심부전 약물, 혈압 관리, 당뇨 관리, 콜레스테롤 관리, 관상동맥질환 치료, 운동 및 재활, 부정맥 치료 등이 계속 필요합니다.
10. 특히 중요한 것이 LVEF입니다
제세동기 상담을 받을 때는 "제 EF가 몇 %입니까?" 라고 물어보시는 것이 좋습니다.
| LVEF | 일반적인 해석 |
|---|---|
| 55~70% 전후 | 정상 범위 |
| 40~49% | 경도 감소 |
| 40% 미만 | 상당한 기능 저하 |
| 35% 이하 | ICD 적응증 판단에 매우 중요한 영역 |
11. 제세동기 상담을 받을 때 꼭 물어볼 6가지
12. 핵심 정리
이미 심실세동이나 위험한 심실빈맥을 경험한 환자, 또는 심장 기능이 크게 떨어져 치명적인 심실성 부정맥 위험이 높은 일부 환자에서 중요한 치료 방법이 될 수 있습니다.
하지만 단순히 심장 기능이 낮다는 이유만으로 모든 환자에게 ICD를 삽입하는 것은 아닙니다.
LVEF, 부정맥 병력, 심부전 증상, 심근경색 여부, 약물치료 기간, 심장질환의 원인 등을 종합적으로 평가해야 합니다.
참고 자료
American Heart Association — Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD)
European Society of Cardiology — Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death
https://doi.org/10.1002/ejhf.2333
European Society of Cardiology Guidelines