산정특례제도란

 산정특례제도란

중증질환자, 희귀난치성질환자, 암환자 등 의료비 부담이 큰 질환을 앓는 환자의 치료비 부담을 경감하기 위해, 일정 기간 동안 본인부담률을 낮춰주는 국민건강보험의 지원 제도입니다.

---

📌 산정특례제도의 주요 특징

• 대상질환
  • 암(모든 암)

  • 희귀난치성질환

  • 중증질환(심장·뇌혈관질환, 결핵, 중증 화상 등)

  • 중증난치질환(중증치매, 파킨슨병 등)

• 본인부담률 경감
  • 외래·입원 진료 시 본인부담률이 **5~10%**로 대폭 낮아짐
    • 암과 희귀질환은 대부분 5% 수준

  • 통상적인 본인부담률(20~60%)에 비해 매우 낮아짐

• 적용기간
  • 암 환자는 등록일로부터 5년간 적용 후 심사를 통해 연장 가능

  • 희귀질환자는 별도 심사 없이 등록 후 지속 유지 가능

• 신청방법
  • 병·의원에서 산정특례 대상 질환으로 확진된 후, 요양기관을 통해 건강보험공단에 신청

  • 진단서와 의료기관의 신청서 제출

• 적용 혜택 예시
  • MRI, CT 등 고가 검사 및 치료에 대한 본인부담금 경감

  • 항암 치료, 방사선 치료 등 중증질환 치료비 지원

---

📌 산정특례 적용의 절차

질환 진단 (의료기관)

진단서 발급 및 요양기관 신청

건강보험공단 승인

본인부담금 경감 혜택 적용 (즉시)

---

📌 산정특례제도의 목적과 의의

• 고액의료비로 인한 가계 부담 완화

• 경제적 이유로 적절한 치료를 받지 못하는 사례 예방

• 중증질환 환자의 치료 접근성을 높여 삶의 질 향상

산정특례제도는 의료취약계층 보호와 건강보험의 보장성 강화를 위한 중요한 제도입니다.

Qwen2.5-Max9:31 pm

산정특례제도 는 한국의 건강보험 제도에서 특정 질환에 대해 본인 부담률을 낮추어 환자들의 경제적 부담을 덜어주는 제도입니다. 이 제도는 고액의 치료비가 발생하는 중증·만성질환, 희귀난치성 질환 등에 적용되며, 해당 질환으로 진단받은 환자는 병원비에 대한 본인 부담금을 크게 줄일 수 있습니다.

주요 특징:

적용 대상 질환 :

• 암, 심장병, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 중증화상, 중증외상 등과 같은 중증 또는 고비용이 드는 질환이 산정특례 대상으로 지정됩니다.
• 희귀난치성질환의 경우, 보건복지부에서 정한 '희귀난치성질환코드'에 따라 관리됩니다.

본인 부담률 감소 :

• 일반적으로 건강보험 적용 시 환자가 부담해야 하는 비율(본인 부담률)은 20~30%입니다.
• 하지만 산정특례 대상 질환의 경우, 본인 부담률이 10% 이하 로 낮아지며, 일부 경우에는 추가 지원(의료급여, 차상위계층 등)을 통해 더 낮은 부담률이 적용될 수 있습니다.

등록 절차 :

• 산정특례를 받으려면 해당 질환으로 진단받은 후 병원에서 발급받은 산정특례 신청서 를 국민건강보험공단에 제출해야 합니다.
• 승인되면 일정 기간 동안 산정특례 혜택을 받을 수 있으며, 필요시 갱신 절차를 거쳐 연장할 수 있습니다.

혜택 기간 :

• 각 질환별로 산정특례 적용 기간이 다릅니다. 예를 들어, 암의 경우 최초 등록 후 5년까지 혜택을 받을 수 있으며, 만성질환의 경우 상황에 따라 연장이 가능합니다.

목적 :

• 중증질환자와 그 가족의 경제적 부담을 완화하여 적절한 치료를 받을 수 있도록 돕는 것이 주된 목표입니다.
• 의료비 부담으로 인해 치료를 포기하거나 지연하는 사례를 방지하고자 마련된 제도입니다.

---

예시:

• 암 환자 : 암 진단 및 치료 과정에서 발생하는 항암치료, 수술비, 입원비 등이 산정특례 적용을 받아 본인 부담률이 크게 낮아집니다.
• 희귀난치성질환 : 근위축성측삭경화증(ALS), 다발성경화증(MS) 등 희귀난치성질환의 경우, 치료비가 매우 높지만 산정특례를 통해 환자의 부담을 최소화할 수 있습니다.

참고사항:

• 산정특례제도는 건강보험 보장성 강화 정책의 일환으로 도입되었습니다.
• 다만, 산정특례 적용 여부는 환자의 구체적인 진단명과 상태에 따라 결정되므로, 반드시 담당 의사와 상담 후 신청해야 합니다.

결론적으로 , 산정특례제도는 중증질환 환자들이 의료비 부담 없이 안정적으로 치료받을 수 있도록 돕는 중요한 사회보장제도입니다. 이를 통해 국민의 건강권을 보호하고, 의료 접근성을 높이는 데 기여하고 있습니다.

 

[본인일부부담금 산정특례 제도]

개요

본인일부부담금 산정특례 제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도를 말합니다.

특례지원 대상자 및 지원내용

1) 중증질환자 산정특례

등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담

2) 희귀질환자 산정특례

희귀질환자 산정특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담

3) 중증난치질환 산정특례

중증난치질환자 산정특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담

* 기존에는 희귀난치질환으로 통합 운영되었으나 2019.1.1.부터 희귀질환과 중증난치질환으로 분리됨

4) 외래진료시 산정특례 -> 이 항목은 2020년 9월1일부로 삭제됨에 주의하세요

미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 진료를 받은 당일에 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담

5) 결핵질환자 산정특례

항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자가 등록일로부터 산정특례 종료일까지 결핵치료로 진료 받는 경우 본인부담금 면제

6) 중증치매 산정특례

중증치매 상병으로 등록된 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료시 100분의 10을 본인일부부담 (단, 특정기호 V810코드로 등록된 치매환자는 등록기간 5년 중 매년 60일만 적용됨)

특례 적용범위

외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 일부를 본인부담함 (전액본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외)

등록신청 방법

1) 신청 구비서류 : 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부

2) 신청방법

의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 환자가 건강보험공단 지사에 등록 신청함

(요양기관에서 직접 요양기관정보마당을 통해 등록 신청할 수 있음)

[산정특례 실제 적용]

산정특례 환자는 중증환자 산정특례, 희귀질환 산정특례, 난치질환 산정특례 등으로 나눠지며 진료비의 5% ~ 10%만 환자가 부담하므로 환자입장에서는 상당히 좋은 제도입니다. 진료비 차이가 크다보니, 산정특례의 적용 유무에 따라서 민원이 발생하기도 합니다. 산정특례 상병이 등록된 환자의 진료시에 산정특례의 적용여부에 대해서 알아보겠습니다.

1. 산정특례 대상 유무 확인

기존에 다니던 환자라면 특례유무를 알겠지만, 신환도 접수시에 공단의 수신자조회로 특례유무가 조회되는 것은 다들 아실 것입니다. 암환자는 상병까지도 알수 있지만, 아쉽게도 희귀/난치 특례환자는 병명이 조회가 안되서 환자에게 병명을 물어봐야 하는 단점이 있습니다. 이런 경우 환자가 병명을 잘 모를 때가 많고, 알더라도 정확한 상병코드를 알기가 어렵기에 실제 특례를 적용하기가 어렵습니다.

( 희귀질환 및 중증난치질환자의 수신자 조회에서 상병확인은 종료예정일로부터 3개월 이내 에만 제공된다는데, 왜 상병 조회를 막아 놨는지 의문입니다. )

2. 산정특례의 적용

1) 병원 방문목적이 산정특례 질환의 치료인 경우

- 산정특례 상병은 당연히 특례적용

- 산정특례가 아닌 상병도 특례 상병을 진료하는 같은 날, 같은 의사에게 동시에 진료했다면 특례적용

* 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상이나, 산정특례 대상과 전혀 관련없는 타상병(기왕증 포함)의 진료는 특례대상에 해당되지 않는다. 다만, 동일진료과목(입원)·동일의사(외래)에게 해당상병과 동시에 진료를 받은 경우에는 특례대상임 보건복지부 행정해석(보험급여과-3680호, 2005.8.26.)

2) 병원 방문목적이 산정특례 질환은 아니지만 이에 따른 합병증의 진료인 경우

* 타 상병에 대한 진료내역만 있는 경우는 산정특례에 해당되지 않는 것이 원칙임. 그러나 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상 임. * 타 상병이 암과 희귀질환의 합병증에 해당되는지 여부에 대하여는 진료 담당의사의 판단에 따라 특례 대상으로 적용될 수 있음.

- 산정특례가 아닌 상병도 특례 상병의 합병증을 진료하는 같은 날에 동시에 진료했다면 특례적용

3) 병원 방문목적이 산정특례 질환도 아니고, 이에 따른 합병증의 진료도 아닌 경우

- 산정특례 상병이나 관련 합병증과는 무관한 타 상병만으로 진료를 받는다면

산정특례 적용이 되지 않음

- 이런 경우에, 산정특례 상병을 차트에 기록하면 프로그램은 무조건 산정특례를 적용하고자 하므로

산정특례 산정을 취소하던가, 특례 상병을 기입하지 말아야 함에 주의.

3. 문제점

1) 합병증에 대한 진료는 특례대상

: 합병증에 해당되는지 여부는 진료담당의사의 판단에 따르기 때문에,

이에 따른 해석이 문제가 되고 있습니다

-> 어디까지를 합병증으로 볼것이냐 ?? 의 문제임

-> 의사 판단의 재량에 대한 문제

2) 동일의사(외래)에게 해당상병과 동시에 진료를 받은 경우에는 특례대상

: 사실 이 문제가 가장 큰 문제점으로 보입니다.

-> 대학병원에서 특례질환 치료를 받는 환자가 특례에 대한 치료를 하면서 동시에

고혈압/당뇨병 약을 처방 받으면 이 들 약값도 5~10%만 환자부담이 되어서,

약값 본인부담이 엄청나게 차이나게 됨.

그래서 종양내과에서 고혈압/당뇨병 약도 다 처방하고 있는 실정임

-> 이 점을 악용하여 약값을 편법으로 절감하고자 하는 문제가 있음.

4. 산정특례의 이용

1) ‘외래진료시 산정특례’의 이용 -> 이 항목은 9월1일부로 삭제됨에 주의하세요

산정특례를 공단에 아직 등록하지 않는 미등록 암환자도 진료를 받은 당일에 요양급여비용총액의 20%를 부담토록 처리할 수 있습니다. 외래에서 아직 등록되지 않은 암환자를 진료하는 경우(예, 처음 암으로 확진된 날의 진료)에, 암 상병을 입력하고 암환자 산정특례(5%부담)가 아닌 ‘외래진료시 산정특례’를 적용시켜 환자의 부담을 20%로 줄일 수 있습니다.

2) 산정특례 상병을 추가로 기록

산정특례 상병을 치료하지 않는 날이라도 산정특례 상병을 추가로 기록하여서 특례처리 되도록 할 수 있습니다. (합병증의 진료로 처리하거나, 산정특례상병과 관계되는 진료로 처리하는 것임)

예) 위암으로 치료중인 환자가 감기로 내원하였을 경우 위암치료의 합병증으로 판단하여 위암상병과 감기상병을 동시에 입력하면 감기도 산정특례 처리함

예) 위암치료가 이미 끝난 위암환자의 위내시경 검사도 산정특례상병과 관계되는 진료로 보고 위암상병을 입력하고 산정특례 처리함

5. 주요 질의/응답

Q : 중증난치질환, 일반희귀, 극희귀, 상세불명 희귀질환, 기타염색체 이상질환의 산정특례 등록번호를

구분 할 수 있는지?

A : 산정특례 등록번호의 구분자 번호에 따라 질환구분 가능

―

―

산정특례구분

발행연도

일련번호

- 산정특례 구분코드

암(01), 희귀난치질환(05), 결핵 V206, V246(07), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11),

상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23)

Q : 암환자가 5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

A : 등록일부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.

다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거/소멸을 목적으로 수술, 방사선/호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 산정특례를 재등록하여 계속 적용받을 수 있습니다.